De Primary Ciliary Dyskinesia a Primary Ciliary Clearance Disorder: un cambio de paradigma propuesto por Heymut Omran

Durante el Global PCD Meeting celebrado en Canadá, el profesor Heymut Omran, de la Universidad de Münster (Alemania), planteó una reflexión que va mucho más allá de un posible cambio de nombre de nuestra enfermedad.

Su conferencia, titulada “The shift of a paradigm: PCD – From Primary Ciliary Dyskinesia to Primary Ciliary Clearance Disorder”, recorrió buena parte de lo que hemos aprendido sobre la DCP gracias a la genética durante las últimas décadas para terminar planteando una pregunta fundamental:

¿Es realmente la “discinesia”, es decir, el movimiento anormal de los cilios, lo que mejor define a todas las personas con DCP?

La respuesta que empieza a dibujarse parece ser que no siempre.

Una enfermedad mucho más diversa de lo que pensábamos

Durante años, la imagen clásica de la DCP ha sido relativamente sencilla: una alteración genética produce un defecto en la estructura o el movimiento de los cilios respiratorios; estos no baten adecuadamente, el moco no se elimina con normalidad y aparecen infecciones respiratorias recurrentes, inflamación y, con el tiempo, bronquiectasias.

Pero el conocimiento de la genética de la DCP ha ido mostrando una realidad bastante más compleja.

Omran recordó que diferentes defectos genéticos producen fenotipos diferentes. Algunos afectan también a la lateralidad de los órganos, mientras que otros nunca producen alteraciones de lateralidad, algo que puede contribuir a que determinados pacientes sean diagnosticados más tarde.

La enfermedad tampoco afecta exclusivamente a los cilios de las vías respiratorias.

La fertilidad también importa

Una parte especialmente interesante de la conferencia estuvo dedicada a la fertilidad masculina.

Omran comentó algo aparentemente sencillo, pero muy relevante desde la perspectiva del paciente: en su consulta, muchas personas quieren saber si podrán tener hijos y considera que esta es una cuestión importante que debe formar parte de la conversación clínica.

Los estudios presentados muestran además que la infertilidad masculina asociada a determinados defectos de la DCP puede ser más compleja que pensar simplemente que “el espermatozoide no se mueve”.

Los conductos eferentes, que conectan el testículo con el epidídimo, contienen células multiciliadas. Estos cilios participan en el transporte necesario para que los espermatozoides lleguen correctamente al epidídimo.

En modelos estudiados con alteraciones relacionadas con DNAH5, Omran mostró una idea particularmente llamativa:

el problema no necesariamente consiste en que el espermatozoide sea incapaz de nadar, sino en que no está siendo transportado adecuadamente.

Esta distinción puede tener implicaciones importantes para comprender la fertilidad y para valorar las posibilidades de reproducción asistida en determinados pacientes.

Cuando el microscopio electrónico ya no es suficiente

Otro de los grandes mensajes de la conferencia fue la evolución del diagnóstico.

Durante mucho tiempo, encontrar una alteración característica mediante microscopía electrónica de transmisión (TEM) constituía una pieza fundamental del diagnóstico de DCP.

La investigación genética ha permitido relacionar muchos de esos defectos estructurales con genes concretos. De hecho, Omran resumió esta etapa señalando que la DCP con ultraestructura anormal está actualmente, en gran medida, resuelta desde el punto de vista genético.

Pero entonces apareció un problema nuevo:

hay personas con DCP cuyos cilios presentan una ultraestructura aparentemente normal.

Omran recordó las dificultades que inicialmente encontraron para que se aceptara esta posibilidad.

Genes como DNAH11 ayudaron a demostrar que una persona puede tener DCP aunque la ultraestructura ciliar observada mediante TEM sea normal. En estos pacientes pueden existir alteraciones del patrón de batido —por ejemplo, cilios hipercinéticos o discinéticos— que permiten identificar el problema por otros métodos.

Pero la historia no terminó ahí.

¿Y si incluso el movimiento de los cilios parece normal?

A medida que se identificaron nuevos genes, comenzaron a aparecer situaciones todavía más difíciles.

Omran utilizó incluso la expresión “subtle beating defects” y explicó con bastante claridad la dificultad que esto supone: si denomina “sutil” al defecto, es precisamente porque resulta muy difícil reconocer cuál es el problema observando simplemente el movimiento.

Esto plantea una cuestión diagnóstica fundamental:

si la estructura parece normal y el cilio parece moverse normalmente, ¿cómo podemos saber que no está funcionando correctamente?

No basta con mirar cómo se mueve: hay que comprobar si transporta

Aquí aparece probablemente la idea más importante de toda la conferencia.

El grupo de Omran y otros investigadores han comenzado a utilizar ensayos de transporte ciliar y análisis del movimiento de partículas para estudiar no solamente cómo se mueve un cilio, sino qué consigue hacer ese movimiento.

En determinados defectos genéticos muy sutiles, Omran mostró que la microscopía electrónica podía ser normal y que el batido ciliar podía parecer también prácticamente normal. Sin embargo, cuando se estudiaba la capacidad real de esos cilios para transportar partículas, aparecía claramente el defecto.

Ahí está probablemente el verdadero cambio de paradigma.

Un cilio puede estar presente.

Puede tener una estructura aparentemente normal.

Puede incluso moverse de una forma que resulte difícil distinguir de la normalidad.

Pero puede no estar realizando correctamente su función de transporte.

De “Dyskinesia” a “Clearance Disorder”

Al final de la conferencia, Omran reunió todas estas observaciones.

Cada vez conocemos más variantes de DCP que pueden presentar una ultraestructura ciliar casi normal o normal y un movimiento también cercano a la normalidad.

Sin embargo, los análisis funcionales de transporte de partículas pueden demostrar que el aclaramiento ciliar está alterado.

Por eso planteó:

¿Quizá ha llegado el momento de pasar de Primary Ciliary Dyskinesia a Primary Ciliary Clearance Disorder?

En español podríamos aproximarnos a este concepto como “trastorno primario del aclaramiento ciliar”.

No se trata simplemente de buscar un nombre diferente.

La palabra dyskinesia centra nuestra atención en cómo se mueve el cilio.

La expresión clearance disorder desplaza la atención hacia algo posiblemente más importante: si ese sistema ciliar consigue realizar correctamente su función de transporte y aclaramiento.

Y esa diferencia conceptual puede ser especialmente importante para aquellos pacientes cuyos cilios no presentan las alteraciones clásicas que históricamente hemos utilizado para reconocer la enfermedad.

También cambia nuestra forma de pensar el diagnóstico

Este nuevo paradigma ayuda a entender por qué ninguna prueba aislada puede representar toda la complejidad de la DCP.

La conferencia mostró una progresión muy clara: desde defectos estructurales fácilmente reconocibles, pasando por formas con ultraestructura normal pero movimiento alterado, hasta llegar a pacientes en los que estructura y movimiento pueden parecer prácticamente normales y es el estudio funcional del transporte el que revela el problema.

Omran destacó además la importancia creciente de la genética en este proceso diagnóstico y terminó señalando el papel de los paneles genéticos.

¿Qué significa todo esto para las personas con DCP?

Quizá el mensaje más importante para pacientes y familias sea este:

nuestro conocimiento de la DCP continúa ampliándose.

No todas las personas con DCP tienen los mismos defectos ciliares, las mismas manifestaciones clínicas ni las mismas alteraciones en las pruebas diagnósticas.

Un resultado aparentemente normal en una determinada técnica no significa necesariamente que la función ciliar sea normal.

La genética está permitiendo descubrir formas de la enfermedad que anteriormente eran muy difíciles de identificar, y las nuevas herramientas funcionales pueden ayudarnos a comprender qué ocurre cuando un cilio parece normal pero no consigue transportar correctamente.

Todo ello nos lleva desde una visión relativamente sencilla —“los cilios no se mueven bien”— hacia otra mucho más amplia:

“el sistema encargado del aclaramiento ciliar no funciona correctamente”.

Quizá dentro de unos años sigamos llamándola Discinesia Ciliar Primaria.

Quizá no.

Pero lo verdaderamente importante no será cómo llamemos a la enfermedad, sino que cada vez comprendamos mejor qué falla en cada paciente y dispongamos de herramientas capaces de detectarlo.